הוספה / הסרה מרשימת תפוצה 
 

שלמה עמיאל1, אסף זרצקי1, אפרים זמירי, גבריאלה נוימן1 וטרוור וויינר2

    
1.       זרצקי ועמיאל מרפאה וטרינרית בע"מ, רח' עכו 20, קרית ביאליק 27093, ישראל.
 
2.       מרפאה וטרינרית רחובות, רח' מגיני הגליל 9, רחובות 76200, ישראל.
 
מילות מפתח: Feline, cystine uroliths, Siamese breed, diagnosis, treatment

מחבר עמית: ד"ר טרוור וויינר, B.V.Sc., Ph.D., Dipl. ECLAM

מרפאה וטרינרית רחובות
רח' מגיני הגליל 9
רחובות 76200
ישראל
טל.
972-8-9452834
פקס. 972-8-9401240
email: wanertnt@shani.net


תקציר

מקרה זה מתאר מצב נדיר של אורוליתיאזיס ציסטיני בנקבה מעוקרת מגזע סיאמי. באנליזה של האורוליתים נמצא כי הם מורכבים מ-100% ציסטין. מצב זה לווה בסימני כשל כלייתי. הדוח מתאר את הפרזנטציה הקלינית, האבחון והטיפול. מדובר בדיווח ראשון בישראל ובמזרח התיכון על אורוליתיאזיס ציסטיני בחתול.


מבוא

במצב של אורוליתיאזיס ציסטיני נוצרים גבישים ואורוליתים עשויים ציסטין במערכת השתן. מצב זה נחקר ביסודיות בבני אדם ובכלבים, ואולם מעט מאוד מידע בנושא קיים לגבי הפתופיסיולוגיה בחתולים (1). מצב זה נדיר ביותר בחתולים ומתרחש בעיקר בקרב זנים מבויתים קצרי פרווה וחתולים סיאמיים (2). עד כה לא פותח פרוטוקול טיפול אפקטיבי להמסת האבנים או עיכוב היווצרותם. הדוח מתאר את הפרזנטציה הקלינית, האבחון והטיפול בחתול עם אורוליתיאזיס ציסטיני. למיטב ידיעתם של המחברים, זהו דיווח ראשון בישראל ובמזרח התיכון על אורוליתיאזיס ציסטיני בחתול.

 
תיאור המקרה

נקבת חתול סיאמי מעוקרת בת חמש וחצי הובאה אלינו בתלונה שהיא מבלה זמן רב בארגז החול והבעלים חושדים כי היא סובלת מעצירות או מעצירת שתן. בנוסף, הבעלים שמו לב כי החתולה איבדה משקל רב בשבועות הקודמים.

 

מדובר בחתולת בית שלא חוסנה בארבע השנים האחרונות. היא ניזונה ממזון חתולים מסחרי יבש ואולם לאחרונה בעליה נתנו לה מזון חתולים מסחרי רטוב מקופסאות שימורים.

 

בבדיקה פיסית מלאה לא נחשף שום ממצא חריג מלבד תגובת כאב למישוש באזור הבטן התחתונה. בשל העדר ממצאים פתולוגיים טופלה החתולה בחומר משלשל והבעלים התבקשו להביא דגימת שתן לבדיקה.

 

לאחר מספר ימים דיווחו הבעלים כי מצבה של החתולה התדרדר וכי היא אנורקסית, אדישה, מקיאה ולא נותנת שתן מזה יומיים. בבדיקה פיזית נמצאו השינויים הבאים: היפותרמיה
(
36°C), התייבשות (8% על פי ההערכה) וכאב בבטן התחתונה. מישוש של שלפוחית השתן חשף נוכחות של אבנים. בצילום בטן נתגלה מספר רב של אבנים עגולות בשלפוחית השתן.

 

בשלב זה בוצעו בדיקות המטולוגיות וקליניות (טבלה 1 ו-2). בפרמטרים ההמטולוגיים לא התגלו שינויים וכל התוצאות שהתקבלו היו בטווח הנורמלי והצפוי. החריגה הבולטת ביותר בתוצאות הקליניות הייתה עלייה ניכרת בריכוז האוריה והקריאטינין בדם. רמות הנתרן בפלזמה היו נמוכות, בעוד שרמת האשלגן הייתה גבוהה בדם. רמת החלבון, האלבומין והגלובולין בדם הייתה נמוכה במידה משמעותית. שינויים נוספים היו עליה קלה בפעילות אנזימתית של AST (aspirate aminotransferase) ואמילאז.

 

בבדיקת השתן נתגלתה המטוריה (>250 אריתרוציטים/µL), נוכחות חלבון (15 גר'/dL על פי ההערכה), משקל סגולי של 1.020 ו-pH של 6.5. לא נמצאו בשתן גלוקוזה או בילירובין. בבדיקה מיקרוסקופית של המשקעים נמצאו רק גבישים ספורים שגילו דמיון ל-triple-phosphate. זוהה מספר רב של לאוקוציטים ואריתרוציטים ו-granular casts אחדים.

 
טיפול
 מטרת הטיפול היתה ממוקדת לתיקון מאזן הנוזלים והאלקטרוליטים וטיפול בuremic gastritis
  • עירוי נוזלים תוך ורידי  שכלל תמיסת Lactate Ringers ודקסטרוזה 10% (טבע תעשיות, אשדוד, ישראל) על מנת לתקן את מאזן הנוזלים ולטפל בכשל הכלייתי.
  • ניתן פנוקסיבנזמיון במינון המומלץ של 0.25 מ"ג/ק"ג דרך הפה אחת ל-12 שעות כדי לצמצם את טונוס שריר הסוגר הפנימי של שלפוחית השתן ולאפשר מעבר של אורוליתים קטנים.
  • ניתן צימטידין HCl ומטוקלופרמיד HCl דרך הפה במינון של 5 מ"ג/ק"ג ו-0.2 מ"ג/ק"ג אחת ל-8 שעות, בהתאמה, על מנת למנוע uremic gastritis.
  • ניתנו תרופות אנטיביותיות: צפזולין ואנרופלוקססין במינון של 30 מ"ג/ק"ג אחת ל-8 שעות IM ו-5 מ"ג/ק"ג ליום דרך הפה, בהתאמה.
  • החתולה הוזנה בדיאטה קלקולוליטית (פורמולה SD מתוצרת Hill) הואיל והאורולויתים הנפוצים ביותר נוצרים מסטרוביט (2). החתולה אושפזה למשך יומיים.
 

הבעלים התבקשו לחזור עם החתולה לבדיקת מעקב אחר ריכוז הקריאטינין והאוריאה בדם. יומיים לאחר תחילת הטיפול ריכוז האוריאה בדם חזר לרמה הנורמלית (28.5 מ"ג/dL). בשלב זה חל שיפור במצבה הכללי של החתולה, אם כי היא לא חזרה להתנהגותה הרגילה ונראה כי היא סובלת מכאבים בבטנה.

 

ארבעה ימים לאחר מכן חלה התדרדרות במצבה הכללי של החתולה ואז הוחלט על הסרה כירורגית של האבנים בשלפוחית השתן. בוצעה ציסטוטומיה ולאחר הסרת כמות גדולה של קלקולי נשטפה שלפוחית השתן שטיפות חוזרות כדי להסיר שאריות משקעים. דוגמאות של האבנים נשלחו לבדיקה אל מרכז האורוליתים באוניברסיטת מינסוטה שבארצות הברית (3). החתולה התאוששה היטב מהניתוח ושוחררה לביתה עם טיפול תומך ואנטיביוטיקה. כעת ניזונה מדיאטה קלקולוליטית יבשה (Urinary Diet, Royal Canin).

 

תוצאות בדיקת האורוליתים לימדה כי האבנים הורכבו מ-100% ציסטין (4). לאור הממצאים הללו שונתה התזונה ל-Hill's Kidney Diet (Science Diet). לבעלים נאמר להוסיף מלח למזון כדי לגרום לחתולה לשתות יותר ולהגדיל את נפח השתן. בנוסף, ניתן לחתולה מינון נמוך של משתנים. כחודשיים לאחר הניתוח החל מצבה של החתולה להתדרדר. בבדיקה התברר כי שלפוחית השתן מכילה אורוליתים חדשים רבים. לאור הפרוגנוזה והצורך בהליכים כירורגיים נוספים, החליטו הבעלים להרדים את החתולה.

 

בוצעה נתיחה מלאה שלאחר המוות: נמצאו אורוליתים רבים בשלפוחית השתן. בדיקה היסטולוגית של הכליות גילתה הסתיידות קלה של לשד הכליה ללא ממצאים פתולוגיים נוספים בכליות או באיברים פנימיים אחרים.

 
דיון

אורוליתיאזיס ציסטיני הוא מצב של היווצרות גבישי ציסטין ואורוליתים במערכת השתן. מצב זה נחקר רבות בבני אדם ובכלבים אך כמות המידע על הפתופיסיולוגיה אצל חתולים מועטה ביותר (5, 6). ציסטין הוא חומצה אמינית המכילה גופרית שבמצב רגיל נמצאת בדם בריכוז נמוך. בדרך כלל הציסטין עובר סינון חופשי בפקעיות (glomeruli) ולאחר מכן נספג מחדש ב-proximal tubules. אורוציסטוליתים ציסטיניים נגרמים משגיאה פנימית בחילוף החומרים, שמתאפיינת בהעברה חריגה של ציסטין על ידי צינוריות הכליה.

 

נוכחות של אורוליתים ציסטיניים בחתולים היא מצב נדיר ביותר ואורוליתים מסוג זה מייצגים כ-0.2% מכלל האורוליתים המינרליים המצויים אצל חתולים (2). במקרה הנוכחי הסימנים לנוכחות אורוליתים ציסטניים תאמו את המתואר בספרות המקצועית (2). אצל חתולים, אורוליתים ציסטיניים מתפתחים בקרב זכרים ונקבות בתדירות דומה, בסביבות גיל 4 שנים. הגזעים המושפעים הם בדרך כלל קצרי פרווה (65%) וסיאמיים (20%) (2). הסימנים הקליניים הראשוניים בדרך כלל מאפיינים מחלות של מערכת השתן התחתונה בקרב חתולים, כפי שהיה גם במקרה המתואר, והם עשויים לכלול המטוריה, עצירת שתן, pollakiuria וחסימת צינורות השתן. גבישי ציסטין הם ממצא אופייני בדגימות שתן מחתולים עם אורוקריסטוליתים ציסטיניים. גם המטוריה היא ממצא נפוץ ואולם במקרה המתואר לא נמצאה המטוריה.

 

החתולה המתוארת במקרה הנדון פתחה גם כשל כלייתי. הסיבה לכך אינה ברורה וטרם תוארה בחתולים עם אורוליתים ציסטיניים. מחקר בבני אדם הראה כי הפגיעה בתפקוד הכליות נפוצה בקרב חולים הסובלים מציסטינוריה הגורמת להיווצרות אבנים (7). יתרה מזו, במחקר נוסף בקרב בני אדם נעשה ניסיון לבדוק את ההשלכות הפוטנציאליות של ציסטינוריה ויצירת אבני ציסטין על רמת התפקוד הכלייתי בהשוואה למצב של היווצרות אבני calcium oxalate (8). במחקר זה התברר כי שיעור גדול במידה משמעותית של חולים ציסטינוריים סבלו מריכוזי קריאטינין גבוהים בדם בהשוואה לחולים שסבלו מהיווצרות אבני calcium oxalate. ממצאי הנתיחה שלאחר המוות לא תמכו בשינויים כלייתיים כרוניים ועל כן נראה שהאזוטמיה ורמת הקריאטינין הגבוהה נבעו משינויים אקוטיים בכליה, ואלה, בתורם, הובילו לכשל כלייתי אקוטי. אין להוציא מכלל חשבון את האפשרות של שינויים קדם-כלייתיים כתוצאה מחסימת צינורות השתן באורוליתים, אם כי לא נתגלו ממצאים פתולוגיים התומכים באפשרות זו.

 

הטיפול לזירוז ההמסה של אורוליתים ציסטיניים בחתולים בעייתי. לצמצום אורוליתים ציסטיניים בכלבים ובמספר חתולים נעשה שימוש אפקטיבי ב-N-(2-mercatopropionly)-glycine (2 MPG) (9, 10, 2). תרופה זו עוברת חילוף תיול-דיסולפידי עם הציסטין ויוצרת תוצר מסיס יותר המופרש בקלות מהגוף. עם זאת, 2 MPG נחשב לרעיל לחתולים והשימוש בו מוטל בספק. בעיה נוספת המקשה על הטיפול היא קצב ההיווצרות החוזרת של אורוליתים ציסטיניים, בטווח של בין 2 שבועות ל-3 חודשים לאחר ההסרה הכירורגית של האורוליתים הציסטיניים. טכניקת שטיפה Urohydropropulsion נוסתה בהצלחה מסוימת (2), ואולם טכניקה זו מחייבת גילוי מוקדם של האורוליתים באמצעים רדיולוגיים, בעודם קטנים, וטיפולים חוזרים קבועים לאורך כל חיי החתול.

 

הציסטין מסיס יותר בסביבה בסיסית והמעבר לתזונה עתירת לחות (להגדלת נפח השתן) ובסיסית מומלץ. במקרה המתואר ניתנה לחתולה תזונה לטיפול בכשל כלייתי, המעניקה יתרון מוסף של תזונה דלת חלבונים. למרות התזונה המיוחדת נוצרו האורוליתים הציסטיניים במהירות במהלך חודשיים בלבד. משום כך נראה שההצלחה בטיפול מסוג זה אינה מובטחת, כפי שקרה במקרה המתואר.

 

לסיכום, הדוח הנוכחי מתאר מצב נדיר של אורוליתים עשויים ציסטין טהור בנקבת חתול סיאמי. החתולה סבלה גם מכשל כלייתי אקוטי חולף כמצב נלווה אשר לא תואר בעבר בחתולים עם אורוליתיאזיס ציסטיני. זהו דוח ראשון על אורוליתיאזיס בחתול בישראל ובמזרח התיכון. הדוח הנוכחי מייצג מקרה של אורוליתיאזיס בחתול ומכיל גם סקירה של הספרות המקצועית.


תוצאות בדיקות דם ובדיקות כימיות
טבלה 1.
המטולוגיה
פרמטר
יחידות
תוצאה
טווח נורמלי

Leukocyte count

x103/uL
8.8
5-14
Neutrophil
x103/uL
8.10
2.5-12.5

Stab neutrophil

x103/uL
0.00
0.00-0.03
Lymphocyte
x103/uL
0.53
1.5-7.7
Eosinophil
x103/uL
0.00
0.0-1.5
Monocyte
x103/uL
0.18
0.0-0.8
Basophil
x103/uL
0.00
Rare
 
 
 
 
Hematocrit
%
28.1
24-45

Erythrocyte count

x106/uL
6.78
5-9
Hemoglobin
g/dL
8.9
8-15
MCV
µ3
41
24-45
MCHC
g/dL
31.6
30-36
MCH
rg
41
12.5-17.5
Platelets
x103/uL
250
250-700
 
טבלה 2.
בדיקות כימיות
פרמטר
יחידות
תוצאה
טווח נורמלי
ALT
U/L
62.3
20-90
AST
U/L
126.7
5-64
ALKP
U/L
21.0
0-107
Amylase
U/L
2201
433-1450
Glucose
mg/dL
31.1
60-175
Urea
mg/dL
262.4
30-50
Creatinine
mg/dL
5.0
0.8-2.5
Cholesterol
mg/dL
126
82-300
Bilirubin
mg/dL
0.70
0.0-0.5

Total protein

g/dL
4.1
5.5-8.5
Albumin
g/dL
2.2
2.4-4.1
Globulin
g/dL
1.9
2.3-5.0
Calcium
mmol/L
8.2
7.2-11.6
Sodium
mmol/L
131
147-162
Potassium
mmol/L
6.2
3.5-5.2
Chloride
mmol/L
98
80-126
 
 
תודות

תודתנו נתונה לפרופ' צ'רלס אוסבורן על תמיכתו ולפרופ' שמעון הרוש על העידוד הרב.


 
מקורות

 ד'ר זרצקי את עמיאל מרפאות וטרינריות בע'מ   www.vetmed.co.il                               

צור קשר



לייבסיטי - בניית אתרים